第四课 固定

第四课  固  定

一课时

教学目的：通过讲解，使学生理解骨折固定的目的、重要性和技巧

教学重点：骨折固定的目的技巧

教学难点：骨折固定的目的、重要性和技巧

教学方法：讲授法  思考讨论法

教学准备：课本、教案、辅助资料、辅助材料

骨折分类

　　骨折分类的目的，在于明确骨折的部位和性质，利用临床上正确、完善地诊断和选择合适的治疗方法。

　　（一）依据骨折是否和外界相通可分为：

　　1．开放性骨折 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通

　　耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折处受到污染。

　　2．闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。

　　（二）依据骨折的程度分类

　　1．完全性骨折 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

　　2．不完全性骨折 骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。

　　（三）依据骨折的形态分类

　　1．横形、斜形及螺旋形骨折 多发生在骨干部。

　　2．粉碎性骨折 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。

　　3．压缩骨折 松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。

　　4．星状骨折 多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。

　　5．凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。

　　6．嵌入骨折 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。

　　7．裂纹骨折 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。

　　8．青枝骨折 多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。

　　9．骨骺分离 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。

　　（四）依据解剖部位来分类

　　如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。

　　（五）依据骨折前骨组织是否正常分类

　　1．外伤性骨折 骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。

　　2．病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。

　　（六）依据骨折稳定程度分类

　　1．稳定性骨折 骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折、压缩骨折等。

　　2．不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者称不稳定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。

　　（七）依据骨折后的时间分类

　　1．新鲜骨折 新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。

　　2．陈旧性骨折 伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10天就很难整复。

　　骨折

　　病名。外伤或疾病所致之骨部分或完全折断者。见《外台秘要》卷二十九。又名折骨、折伤、伤折、折疡。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分为截断、碎断或斜断。患处可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等种种表现。如因骨本身患结核、骨髓炎及骨瘤等病变，每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折。治宜根据伤情不同分别采用手法整复，或切开复位、夹缚固定等。内服药物治疗宜用活血化瘀，消肿止痛，可服七厘散、复元活血汤、云南白药等；外敷可选栀乳散。若肿消痛减后，治宜接骨续筋，内服正骨紫金丹、接骨丸、跌打丸等；外贴改用接骨膏。后期恢复时治宜培补肝肾，舒筋通络，内服补肾壮筋汤、或舒筋活血汤、小活络丹等；外用海桐皮汤、五加皮汤或损伤洗方外洗，同时配合按摩与功能锻炼。病理性骨折还应积极治疗原发病，证治可参见附骨疽、附骨痰及骨瘤条。手法整复或手术切开整复可参见不同部位之单纯骨折或复杂骨折。

　　骨折恢复期（6个月）治疗

可以用中药和生物类靶向性药物进行恢复，中药前面已经说过，生物类靶向性药物是临床最近使用比较多的药物，如骨肽片、骨肽注射液，对骨折恢复效果很好，骨肽注射液为针剂型，病人恢复期用比较痛苦，恢复期用骨肽片比较适合，比用中药效果快一些，但也需要服用3个说明书疗程。

骨折急救五原则以及处理方法

骨折急救五原则

　　骨折通常分为闭合性和开放性两大类。闭合性骨折指皮肤软组织相对完整，骨折端尚未和外界连通；开放性骨折则是指骨折处有伤口，骨折端已与外界连通。全身各个部位都可发生骨折，但最常见的还是四肢骨折。一旦怀疑有骨折，应尽量减少患处的活动，转送时尽量用硬板床。下面是骨折后急救的5个原则。

　　抢救生命

　　严重创伤现场急救的首要原则是抢救生命。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸；昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物；病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位；开放性骨折伤员伤口处可有大量出血，一般可用敷料加压包扎止血。严重出血者若使用止血带止血，一定要记录开始使用止血带的时间，每隔30分钟应放松1次(每次30至60秒钟)，以防肢体缺血坏死。如遇以上有生命危险的骨折病人，应快速运往医院救治。

　　伤口处理

　　开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。

　　简单固定

　　现场急救时及时正确地固定断肢，可减少伤员的疼痛及周围组织继续损伤，同时也便于伤员的搬运和转送。但急救时的固定是暂时的。因此，应力求简单而有效，不要求对骨折准确复位；开放性骨折有骨端外露者更不宜复位，而应原位固定。急救现场可就地取材，如木棍、板条、树枝、手杖或硬纸板等都可作为固定器材，其长短以固定住骨折处上下两个关节为准。如找不到固定的硬物，也可用布带直接将伤肢绑在身上，骨折的上肢可固定在胸壁上，使前臂悬于胸前；骨折的下肢可同健肢固定在一起。

　　必要止痛

　　严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。如口服止痛片，也可注射止痛剂，如吗啡10毫克或杜冷丁50毫克。但有脑、胸部损伤者不可注射吗啡，以免抑制呼吸中枢。

　　安全转运

　　经以上现场救护后，应将伤员迅速、安全地转运到医院救治。转运途中要注意动作轻稳，防止震动和碰坏伤肢，以减少伤员的疼痛；注意其保暖和适当的活动。

处理方法细节

　　1．迅速使用夹板固定患处，固定不应过紧；木板和肢体之间垫松软物品，再用带子绑好，木板长出骨折部位上下两个关节，如果没有木板可用树枝、擀面杖、雨伞、报纸卷等物品代替。

　　2．有破口出血的开放性骨折，可用干净消毒纱布压迫，压迫止不住血时，可用止血带环扎伤口的上方(近心端)止血。

　　3．大腿骨折时，内出血可达1000毫升(人体总血量大约4000毫升)。包扎固定过紧也能引起神经麻痹，须密切注意患者状况。

　　专家指出现场骨折的处理比较多样性，要根据具体情况采取不同的处理方法，如为轻度无伤口骨折，尚未肿胀时，有条件的情况下，应先进行冷敷处理，使用冰水、冰块或者冷冻剂敷住骨折部位防止肿胀，冰冻的矿泉水和纯净水也可，但不建议使用自来水，固定后送医院处理。

　　如有伤口则不宜冷敷，用消毒纱布压迫止血，如遇出血严重不便或不能压迫止血的(一般指大腿开放性骨折或者其他部位严重出血的)应用止血带或者布条等环扎该部位近心脏的一侧，立即送往医院，且不断与伤者交流，注意其情况，防止其失血过多引起昏迷、休克甚至死亡。止血可采用压迫止血方法。要记住的是一旦采用布带、绳子捆扎止血时，必须记录扎带的时间，一般不宜超过1小时，以免时间过长导致肢体缺血坏死。一般每1小时需放松止血带至少5分钟。出血如果是暗红色且出血速度比较慢为静脉血，在伤口的远心端做包扎。如果出血颜色鲜红且呈快速涌处状，是动脉血，应在伤口近心端包扎。如遇骨折端外露，不要尝试将骨折端放回原处，应继续保持外露，以免将细菌带入伤口深部引起深部感染。如将骨折端或脱位的关节复位了，应给予注明，并在送医院时向医生交待清楚。

　　固定方面方面一般采用比骨折部位稍长的夹板，如无条件，干净的木板、木条等其他物品亦可，期间垫至些松软干净的物品，捆绑时以刚好固定为宜，不能过紧，此外上肢骨科可扶伤者到医院就诊，脊柱，腰部及下肢骨折则必须用担架运送，而且搬动伤者前需确认伤者情况，不能搬动或者挪动伤者肢体，以免造成二次伤害。

　　最后专家特别强调，如果是颈椎部位的骨折，不当急救操作可使颈部脊髓受损，发生高位截瘫，严重时导致呼吸抑制危及生命。胸腰部脊柱骨折时，不恰当的搬运也可能损伤胸腰椎脊髓神经，发生下肢瘫痪。正确的方法应该是，如果怀疑有脊柱骨折，应就地取材固定伤处，合理搬运伤者。四肢骨折处出现局部迅速肿胀，提示可能是骨折断端刺破血管引起内出血，可临时找些木棒等固定骨折处并可对局部用毛巾等压迫止血；千万不要随意搬动伤肢以免造成骨折端刺破局部血管导致出血。

闭合性骨折的处理方法

　　闭合性骨折的软组织损伤较轻，骨折愈合也较快。闭合性骨折即骨的完整性和连续性中断。闭合性骨折可由创伤和骨骼病所致，后者如骨髓炎，骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，成为病理性骨折。闭合性骨折可由创伤和骨骼病所致，后者如骨髓炎，骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，成为病理性骨折，以创伤性骨折占多数。

　　闭合性骨折的急救措施如下：　

　　1．一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命。闭合性骨闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。　

　　2．创口包扎：若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处。若在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，须向负责医师说明，促其注意。　

　　3．妥善固定：骨折急救处理时最重要的一项。急救固定的目的有三：

　　1）避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；

　　2）骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；

　　3）便于运输。　

　　4．迅速运输：治疗骨折的原则：复位、固定和功能锻炼。